Załącznik nr 3

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

1. Dane personalne:

Nazwisko:
Imię:
Data urodzenia:
Adres:
E –mail:
Nr telefonu:
PESEL:

2. Wykształcenie:

3. Dodatkowe kursy i uprawnienia:

4. Zainteresowania:

5. Dlaczego chcesz przystąpić do programu?

6. Dyspozycyjność

7. Preferowana instytucja (proszę podkreślić właściwą)

Centrum im. Ludwika Zamenhofa
Galeria im. Sleńdzińskich w Białymstoku
Muzeum Wojska w Białymstoku
Teatr Dramatyczny im. Aleksandra Węgierki